Аортокоронарное шунтирование без аппарата искусственного кровообращения

За последние десятилетия аортокоронарное шунтирование ( АКШ ) стало одной из ключевых хирургических процедур, широко применяемых в медицинских центрах западных стран. Во многих случаях пациенты, жалующиеся на легкое сердечное недомогание, проходят катетеризацию сердца; после чего их незамедлительно направляют на прохождение коронарного шунтирования. В недавнем прошлом данная процедура требовала предварительную остановку сердца и использование аппарата искусственного кровообращения с целью поддержания гемодинамики пациента. Как результат, у ряда пациентов были диагностированы побочные эффекты, и в их числе нарушения мозговой деятельности, работы иммунной и выделительной систем. Но сегодня у нас есть хорошие новости для пациентов: в арсенале израильской медицины появился новый метод, позволяющий производить операцию АКШ на работающем сердце, без его остановки и без использования аппарата искусственного кровообращения. Это означает, что операцию аортокоронарного шунтирования можно осуществить без вышеперечисленных послеоперационных осложнений. На сегодняшний день Израиль занимает первенство среди европейских стран и США в кардиохирургии и в области АКШ, в частности. В будущем усовершенствование метода будет вероятно связано с применением робототехники и телемедицины, то есть технологий, находящихся на заре своего практического применения. Аппарат искусственного кровообращения включает в себя насос, который обеспечивает кровоток в соответствии с потребностями организма и оксигенатор — устройство, предназначенное для насыщения крови кислородом и удаления из нее углекислоты, таким образом, заменяющее работу легких. Кровоток и оксигенация крови вне организма позволяют полностью отключить сердце и создать обходные кровеносные сосуды (то есть шунты) в оптимальных условиях, а именно в стабильной и свободной от крови операционной зоне. Но, к сожалению, существуют побочные эффекты при использовании аппарата искусственного сердца. К ним относятся нарушения мозговой деятельности (здесь главная причина — эмболии), нарушения свертываемости крови, почечная недостаточность и воспалительные процессы. Кроме того, последние работы показали, что у больных, во время операций которых был использован аппарат искусственного кровообращения, существует тенденция к снижению когнитивного восприятия в послеоперационный период. Попытки создать новые кровеносные пути (ре-васкуляризация) на «работающем» сердце без использования аппарата искусственного кровообращения были начаты 15 лет назад. Однако их практическое применение не получило широкого распространения, в основном, из-за технических ограничений, которые привели к недостаточно качественному восстановлению кровообращения (васкуляции) и невозможности проведения операций по шунтированию на задних стенках сердца. Однако по прошествии пяти лет развитие соответствующих инженерных технологий, усовершенствование хирургических и анестезиологических методов превратили шунтирование без использования аппарата искусственного кровообращения в наиболее распространенную процедуру в ведущих медицинских центрах Израиля. Более того, многие медицинские центры Израиля принимают эту процедуру за основу для операций по коронарному шунтированию.

Аортокоронарное шунтирование на бьющемся сердце

Во время проведения операций по аортокоронарному шунтированию на бьющемся сердце, сердечная деятельность не нарушается в течение всей операции, а пациент вообще не подключен к аппарату искусственного кровообращения. Хирургами используется особая система, позволяющая регулировать позицию сердца во время операции. Во время операции на бьющемся сердце делается эластичный шов спереди и позади области шунтирования, таким образом, создается свободная от крови операционная зона. Формирование такой зоны необходимо для достижения максимальной точности при выполнении процедуры аортокоронарного шунтирования. Иногда требуется использование коронарного шунта для перевода кровообращения в дистальную часть артерии. В большинстве опубликованных исследовательских работах было показано, что количество шунтов, образованных во время операций без аппарата искусственного кровообращения, составляет от 2 до 5 шунтов на одну операцию, а уровень неполного восстановления кровообращения (ре-васкуляризация) составляет всего 5%. Сравнительные исследования показали явное увеличение уровня выживаемости больных с повышенным риском смертности после операции. Прослеживается явная тенденция к снижению послеоперационных неврологических нарушений по сравнению с количеством случаев у больных, которые прошли стандартную процедуру с использованием аппарата искусственного кровообращения, особенно для подгруппы пациентов, которые прошли процедуру без оперативного вмешательства на аорте. Следующим преимуществом можно считать снижение уровня осложнений, связанных с когнитивными нарушениями, которые можно объяснить уменьшением микроэмболийных случаев. К дополнительным преимуществам относятся отсутствие необходимости вливания крови и ее компонентов, уменьшение времени искусственной вентиляции, сокращение времени госпитализации в реанимационном отделении и в больнице в целом. Стоит отметить, что при исследовании полученных лабораторных данных, было выявлено снижение уровня энзимов сердца у пациентов после операции на бьющемся сердце по сравнению с теми, в чьих процедурах был задействован аппарат искусственного кровообращения. Этот факт доказывает, что операция на бьющемся сердце лучше сохраняет сердечную мышцу и значительно сокращает системно-воспалительную реакцию на процедуру. У операций на работающем сердце обнаружились большие преимущества также в связи со снижением среднего возраста пациентов и повышенным числом сопутствующих заболеваний. Существует общее согласие среди специалистов в том, что данная процедура наиболее рекомендуема и оптимальна для следующих групп пациентов: больные с диагностируемым склерозом аорты и пациенты старше 75 лет. Пациентам с новоустановленными закупорками сосудов, нарушениями сердечной и почечной деятельности рекомендовано воздержаться от процедуры с подключением к аппарату искусственного кровообращения. В последнее время было доказано, что аортокоронарное шунтирование на бьющемся сердце снижает послеоперационные осложнения у больных сахарным диабетом.

Относительные противопоказания процедуры на бьющемся сердце:

• маленький диаметр артерий
• проникновение коронарных артерий внутрь сердечной мышцы
• отсутствие гемодинамического баланса
• необходимость в дополнительной процедуре: например, замене или восстановлении сердечного клапана

Кардиологические центры Израиля после проведения процедуры аортокоронарного шунтирования предлагают индивидуальные программы реабилитации, оказывающие позитивное влияние на продолжительность жизни пациента.